名医解密银屑病：临床一线观察：银屑病治疗“高级武器”该什么时候用？

本文来源：医师报

根据权威医学杂志《柳叶刀》的描述，银屑病目前被分为寻常型、关节病型、脓疱型、红皮病型及反向型。“关节病型银屑病患者的首诊往往在风湿科或骨科，其他类型则在皮肤科门诊常见。”王岚琦博士介绍。

寻常型银屑病特点明显，而反向型银屑病和局限性脓疱型银屑病较易误诊。反向型银屑病发生皮损的部位与寻常型银屑病相反，四肢伸侧少见，主要集中在腋下、脐周、外生殖器等褶皱部位。因时常摩擦，白色鳞屑不明显，极易被误诊为湿疹。

局限性脓疱型银屑病，以深在脓疱为主要表现，部分患者甚至只表现为水疱，患者往往自行诊断为湿疹、手癣、脚癣等，并根据主观判断应用药物，病情不仅无法好转，甚至有加重可能。“如果出现此类情况，且用药后长期无效，建议到医院专科就诊。对于医生而言，如从临床表现无法明确诊断，可进行皮肤病理活检等检查。”王岚琦博士说。

鞠强教授补充说，约50%的银屑病患者早期以头皮屑增多为主要表现，常被误诊为“脂溢性皮炎”。因而基层医师需提高警惕，对于明显头皮，特别是发际线处出现异常红色斑块，上有银白鳞屑，或者出现束状发等需要行全身查体，从而帮助正确诊断。

鞠强教授指出，患者面诊时的主要诉求是要祛病除根，其他诉求还包括尽快消除皮损减少对生活影响、治疗方案不影响身体健康、复发几率尽可能低，以及咨询银屑病是否后代患病等遗传问题。

“虽然患者想要根治的需求目前的临床治疗还无法满足，但生物制剂的出现满足了患者一些其他诉求。可以说，它的出现使银屑病的治疗效果较前大为提高。”王岚琦博士表示，早在隋朝时就出现了银屑病相关记录，但千年来其治疗一直较为棘手，慢性、终身无法治愈的顽固性令患者苦不堪言。

传统药物，如外用药和环孢菌素、甲氨蝶呤、维A酸等系统用药，见效慢，维持效果短，且有较强免疫抑制作用，会产生骨髓抑制、肝肾损伤等副作用，限制了长期用药。

“生物制剂引入临床，改变了这一现象，某种意义上对银屑病治疗是里程碑式进步。”王岚琦博士说，生物制剂针对发病靶点治疗，不涉及免疫系统全面抑制，疗效及安全性大大提高，患者应用后皮损改善很快，疗效持续长。

鞠强教授同样认为，生物制剂给银屑病治疗带来了革命性变化。随着对银屑病发生机制认知的深入及精准医学发展，不断发展完善的生物制剂治疗确实为患者带来了巨大的福音。鞠强教授强调，尽管新武器在手，临床医师面对银屑病患者，要根据轻重程度、特殊部位特殊表现、是否伴随关节病变、代谢相关疾病等共病，进行综合判定，决定恰当治疗方案，对于病情较轻的患者，常规治疗基本可以控制，不建议使用生物制剂。

针对肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素-17（IL-17）、白介素-23（IL-23）等不同靶点，生物制剂有很多种类。其中，最新的生物制剂——IL-17A抑制剂在实践后广受好评，其在众多生物制剂中起效快，患者多在两三周内皮损明显清除，皮损清除率高，约半数患者完全清除皮损。

作为IL-17A抑制剂代表之一的依奇珠单抗目前已进入医保目录，王岚琦博士分享了她使用依奇珠单抗给患者进行治疗的真实案例。

一例25岁的男性患者确诊银屑病3年，初诊时症状较重，PASI评分（银屑病皮损面积及严重程度评分）超过40，皮损累及体表面积50%以上，属重度银屑病。患者既往因乙肝小三阳肝功能控制差，未能使用传统免疫制剂进行全身治疗，只得使用外用药物，银屑病控制极差。

考虑到患者年龄、症状严重、合并症、经济收入等问题，王岚琦博士为其选择了IL-17A抑制剂中目前价格较低的依奇珠单抗，加用治疗乙肝病毒药物，起效很快，目前患者已随访6个月，达到了90%皮损清除，乙肝病毒载量控制较好，患者十分满意。

鞠强教授点评说，此病例充分证明了依奇珠单抗起效快、作用强的特点。一般情况下应用后2周便有明显改善，4周后可达到PASI清除率75%。而对于其罹患乙肝的病情，TNF-α抑制剂被否决，依奇珠单抗在机制上是偏下游更精准的抑制作用，减少了对乙肝病毒的激活的可能性，安全性高。“依奇珠单抗是生物制剂中‘后发制人’的一款，使用后，小剂量维持可以达到基本不复发或偶尔发作。

自生物制剂进入医保后，银屑病患者对其接受度大大增加。进入国谈目录后其价格大幅下降，每月只需几百元，越来越多的患者可以负担得起了。

哪些患者在使用生物制剂？对此，鞠强教授指出，对于轻中度银屑病患者，因医生需从病情综合判断考量，不一定使用“高级武器”——生物制剂，故其应用比例相对较小。对重度患者，生物制剂普及率达70~80%。“依奇珠单抗本身价格相对便宜，效果好，进入医保后报销比例高，患者接受度更好。”

“随着时间推移，生物制剂应用时间越久，其使用会越来越科学和精确。”鞠强教授说，生物制剂带来革命性变化，但时间跨度偏小，即近5年左右。未来需要更多关于复发率、长期随访不良反应等真实世界研究，带来更多数据证实其效果。